Χρόνια χαμηλή εμμένουσα οσφυαλγία   

Η φυσική εξέλιξη της οσφυαλγίας είναι ίαση περίπου σε ένα μήνα από ενάρξεως. Ως χρόνια χαμηλή εμμένουσα οσφυαλγία ορίζεται ο πόνος στην οσφύ για διάστημα πάνω από 12 εβδομάδες.

Ο πόνος στην οσφύ είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας και επηρεάζεται τόσο από εξωγενείς όσο και ενδογενείς παράγοντες. Επηρεάζει την λειτουργία του ασθενούς λόγω άλγους και ανικανότητας πολύ περισσότερο από ότι μπορεί αρχικά αυτός  να υπολογίσει.

Η χρόνια εμμένουσα χαμηλή οσφυαλγία είναι μια αρκετά συχνή κατάσταση. Το 75% των ενηλίκων αναφέρει ότι έχει εμφανίσει οσφυαλγία μυοσκελετικής αιτιολογίας τουλάχιστον μια φορά στη ζωή τους και στο 20% αυτών επιμένει. Οι περισσότεροι πάσχοντες προσπαθούν να περιορίσουν τα συμπτώματα μόνοι τους – μόνο το 1/3 αναζητά ιατρική βοήθεια. Για το 4% του πληθυσμού η οσφυαλγία αποτελεί μόνιμη κατάσταση και από αυτούς κάποιοι αναζητούν συχνά βοήθεια και από πολλαπλές πηγές.

Η διαφορά μεταξύ οσφυαλγίας και χαμηλής χρόνιας εμμένουσας οσφυαλγίας

Πολλοί υποστηρίζουν ότι αίτιο της οσφυαλγίας είναι η εκφύλιση του δίσκου. Ο τραυματισμός και η καταπόνηση δεν αποδείχθηκε να είναι αίτιο οσφυαλγίας. Τελευταία, η γονιδιακή – γενετικά προκαθορισμένη εκφύλιση κυττάρων επικρατεί σαν αίτιο οσφυαλγίας.

Παρόλο που ο πόνος στην εμμένουσα οσφυαλγία είναι από τα πιο συχνά και ενοχλητικά συμπτώματα στον άνθρωπο, η πρόγνωση για πιθανή αποκατάσταση είναι πολύ ευνοϊκή. Στους περισσότερους ασθενείς, μετά από ένα μήνα από την έξαρση του πόνου, τα συμπτώματα υποχωρούν σημαντικά και επιστρέφουν στις δραστηριότητες τους ανεξάρτητα από το αν υποβλήθηκαν ή όχι σε θεραπεία. Οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν γι’ αυτήν την ευνοϊκή εξέλιξη.

Επειδή τα περισσότερα θεραπευτικά μοντέλα δεν έχουν την ικανότητα να επηρεάσουν τη φυσική εξέλιξη της χρόνιας εμμένουσας οσφυαλγίας, οι θεραπευτικές παρεμβάσεις πρέπει να εστιάζουν στον περιορισμό του πόνου και της κινητικής δυσλειτουργίας.

Παρόλο που η πρόγνωση, βραχυπρόθεσμα, είναι καλή, πολλοί ασθενείς έχουν ήπια συμπτώματα που επιμένουν, όπως και μερική δυσχέρεια στην κίνηση ακόμη και ένα χρόνο μετά  από το οξύ επεισόδιο. Πάνω από το 60% των ασθενών αναφέρουν νέα επεισόδια οξείας οσφυαλγίας μέσα στο έτος που ακολουθεί. Οι περισσότερες υποτροπές έχουν μικρότερη ένταση σε σχέση με το αρχικό επεισόδιο. Μόνο οι μισές από αυτές απαιτούν επιπρόσθετη ιατρική παρέμβαση και λιγότερες από το 1/3 θα καθηλώσουν τον ασθενή στο σπίτι. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η συχνότητα των υποτροπών δε σχετίζεται με την αρχική αντιμετώπιση, ούτε αυξάνεται αν ο ασθενής διατηρεί όλες τις φυσικές του δραστηριότητες.

Είναι σημαντικό οι ασθενείς να γνωρίζουν αυτά τα δεδομένα ώστε να μην αποθαρρύνονται με την εμφάνιση νέων επεισοδίων, να γνωρίζουν πώς να φροντίσουν τον εαυτό τους και να συνεχίζουν όλες τις δραστηριότητές τους όταν είναι ελεύθεροι συμπτωμάτων.

Η πρόγνωση φαίνεται να είναι λιγότερο ευνοϊκή για τους ασθενείς που εμφανίζουν χρόνια εμμένουσα οσφυαλγία – περίπου τα 2/3 αυτών θα συνεχίσουν να έχουν πόνο για τα επόμενα τρία χρόνια. Ευτυχώς, οι περισσότεροι, παρά τα συμπτώματα, εξακολουθούν να εργάζονται και διατηρούν και κάποιο επίπεδο φυσικής δραστηριότητας. Σε αυτήν την ομάδα ασθενών ο θεραπευτικός στόχος είναι να περιοριστεί η επίπτωση της εμμένουσας οσφυαλγίας στις καθημερινές δραστηριότητες.

Η χαμηλή οσφυαλγία, επομένως, είναι μια δυναμική διαδικασία με μεγάλη πιθανότητα να συμβεί στον καθένα, να υποτροπιάσει αλλά και να θεραπευτεί. Η συντηρητική αντιμετώπιση (μη χειρουργική) εστιάζει  στην προσπάθεια ανακούφισης και στήριξης του ασθενή.

Διάγνωση και συντηρητική θεραπεία

Ασθενείς με χρόνια συμπτώματα οσφυαλγίας πρέπει να επισκέπτονται τον Ορθοπεδικό εξειδικευμένο στην Σπονδυλική Στήλη ο οποίος θα προβεί σε κλινικό έλεγχο, θα ζητήσει απεικονιστικές εξετάσεις και θα συστήσει την κατάλληλη θεραπεία.

Η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της χαμηλής χρόνιας εμμένουσας οσφυαλγίας μπορεί να γίνει με πολλούς τρόπους. Η χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών για κάποιο χρονικό διάστημα έχει οφέλη για τον ασθενή. Σε κάποιους ασθενείς με ισχιαλγία ή νόσο των μικρών αρθρώσεων η εφαρμογή ενέσεων κορτιζόνης για μικρό χρονικό διάστημα μπορεί να είναι ευεργετική. Η χρήση ψυχρών επιθεμάτων αποτελεί την πιο φτηνή, εύκολη και προσιτή πρακτική για την αντιμετώπιση της οξείας οσφυαλγίας, παρόλο που η αποτελεσματικότητά της δεν έχει επιστημονικά τεκμηριωθεί. Πολλές φυσικές θεραπευτικές πρακτικές και πολλά είδη χειρισμών έχουν προταθεί χωρίς, όμως, κάποιο από αυτά να “αντέξει” σε εντατική διερεύνηση.
Τελικά, με τις υπάρχουσες θεραπευτικές προτάσεις που είναι σε κάποιο βαθμό αμφισβητήσιμες, ο ιατρός ακολουθεί απλά θεραπευτικά σχήματα που στοχεύουν στην ασφάλεια και στη διατήρηση της λειτουργικότητας των ασθενών.

Αναλυτικά:

1. Φάρμακα από του Στόματος

Στα φάρμακα από το στόμα περιλαμβάνονται τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα μυοχαλαρωτικά και τα αναλγητικά.

• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα σε μορφή χαπιών (όπως είναι το Voltaren) είναι μια σταθερή, πρώτης γραμμής θεραπευτική επιλογή και συνταγογραφείται από τους ιατρούς στα 2/3 των ασθενών που προσέρχονται με πόνο στη μέση. Ο λόγος που χορηγούνται είναι εξαιτίας της αναλγητικής και αντιφλεγμονώδους δράσης τους. Η αποτελεσματικότητά τους στην αντιμετώπιση της χρόνιας εμμένουσας οσφυαλγίας δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένη.

• Στεροειδή αντιφλεγμονώδη

Η χορήγηση για σύντομο χρονικό διάστημα στεροειδών αντιφλεγμονωδών (κορτιζόνη) από του στόματος για την αντιμετώπιση έντονου επεισοδίου οξείας οσφυαλγίας ή ισχιαλγίας.

• Μυοχαλαρωτικά

Τα μυοχαλαρωτικά φάρμακα δεν έχουν απευθείας δράση στους περιφερικούς μυς. Παρόλο που ο μηχανισμός δράσης τους δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένος, είναι γνωστό ότι δρουν δευτερογενώς στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Είναι ευρέως χρησιμοποιούμενα για την αντιμετώπιση του συνυπάρχοντος μυϊκού σπασμού στην οξεία οσφυαλγία και χορηγούνται στο 30-60% των ασθενών. Επειδή, η λήψη μυοχαλαρωτικών φαρμάκων δε σχετίζεται με ταχύτερη αποκατάσταση και η κλινική αποτελεσματικότητά τους είναι, στην καλύτερη περίπτωση, οριακή.

Τα μυοχαλαρωτικά δεν είναι πιο αποτελεσματικά από τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη είτε όταν χορηγούνται μόνα τους είτε σε συνδυασμό. Επιπλέον, μπορεί να προκαλέσουν καταστολή, ανοχή, συμπτώματα απόσυρσης και εθισμό. Επομένως, αυτά τα φάρμακα θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή και μόνο τις πρώτες εβδομάδες της οξείας χαμηλής οσφυαλγίας.

• Αναλγητικά

Τα αναλγητικά αποτελούν μια λογική επιλογή για τη θεραπεία του πόνου στην οσφυαλγία. Δυστυχώς, δεν έχουν ακόμη μελετηθεί εκτενώς για την χρήση τους σε αυτήν την περίπτωση. Η παρακεταμόλη  ή  όπως αλλιώς λέγεται ακεταμινοφαίνη (δηλ. φάρμακα όπως Depon, Panadol,Αpotel), είναι από τα πιο γνωστά και ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα. Παρόλα αυτά, χορηγείται μόνο στο 4% των ασθενών με οξεία οσφυαλγία. Η χρήση ναρκωτικών αναλγητικών για ανακούφιση των συμπτωμάτων είναι συχνή και ταυτόχρονα αμφιλεγόμενη. Κάποιες έρευνες υποστηρίζουν ότι είναι αποτελεσματικά σε μια επιλεγμένη ομάδα ασθενών.

2. Ενέσιμη Θεραπευτική Αγωγή
   

Στην ενέσιμη θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνονται οι  ενδομυικές ενέσεις (συνήθως αντιφλεγμονώδεις αλλά και παυσίπονες) ,οι  ενέσεις στα επώδυνα σημεία  (trigger points), στις μικρές αρθρώσεις (facet blocks) , οι επισκληρίδιες ενέσεις-εγχύσεις  κορτιζόνης και οι διατρηματικές επισκληρίδιες ενέσεις-εγχύσεις

• Ενέσεις σε επώδυνα σημεία

Επώδυνα σημεία, είτε σε κάποιο μυ είτε σε κάποιο σύνδεσμο, συχνά γίνονται αντικείμενο διάγνωσης σε ποικιλία μυοσκελετικών διαταραχών συμπεριλαμβανομένου και της οξείας και χρόνιας οσφυαλγίας.

• Ενέσεις στις μικρές αρθρώσεις

Οι μικρές αρθρώσεις θεωρούνται πηγή του πόνου σε ασθενείς με χρόνια εμμένουσα χαμηλή οσφυαλγία.  Δείτε αναλυτικά

3. Συντηρητικές θεραπείες
   

Στη συντηρητική αντιμετώπιση της εμμένουσας οσφυαλγίας ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται και να μην αποφεύγει τη δραστηριότητα. Υπάρχουν πολλά είδη θεραπευτικής παρέμβασης με τα οποία ο ιατρός στοχεύει στην ασφάλεια και τη διατήρηση της λειτουργικότητας του ασθενή.

Η συντηρητική αντιμετώπιση της εμμένουσας οσφυαλγίας σαν στόχο έχει να διαχειριστεί τη φυσική εξέλιξη της βλάβης, να περιορίσει τον πόνο και να βοηθήσει τους ασθενείς να παραμείνουν λειτουργικοί. Στα πλαίσια αυτά ο ασθενής μαθαίνει για τα αίτια της εκφύλισης, τη συσχέτισή της με τα συμπτώματα και τη φυσική εξέλιξη της διαταραχής, που για τους περισσότερους είναι ευνοϊκή. Επίσης, οι ασθενείς οφείλουν να γνωρίζουν ότι η διατήρηση της κινητοποίησης κατά τη διάρκεια και μετά από ένα επεισόδιο οσφυαλγίας μπορεί να επιταχύνει την ανάρρωση και δεν αυξάνει τον κίνδυνο για περαιτέρω εκφύλιση και επιδείνωση του πόνου. Στους έντονους πόνους της οσφυαλγίας προτιμάται η κινητοποίηση του ασθενούς στο μέτρο του υποφερτού, από την ακινητοποίηση του στο κρεβάτι. Σε ταχύτερη αποκατάσταση οδηγούνται οι ασθενείς με λιγότερο οξέα επεισόδια που διατηρούν τις καθημερινές τους δραστηριότητες.

Θεραπευτικές τεχνικές:

• Φυσιοθεραπεία. Χρησιμοποιούνται απλές μέθοδοι όπως ψυχρά ή θερμά επιθέματα αλλά και ο ηλεκτρικός ερεθισμός (TENS) και η εφαρμογή έλξεων. Η αποτελεσματικότητα αυτών των θεραπειών είναι διαφορετική στον κάθε ασθενή.
• Η χειροπρακτική θεραπεία έχει παρεμφερή αποτελέσματα με τις φυσικοθεραπευτικές τεχνικές έδειξαν ορισμένες μελέτες.
• Βελονισμός και Μασάζ. Σε σύντομο χρονικό διάστημα το μασάζ έχει καλύτερα αποτελέσματα στη λειτουργικότητα και τον περιορισμό του πόνου σε σύγκριση με το βελονισμό.
• Άσκηση. Κατέχει σημαντική θέση στη βελτίωση της κινητικότητας σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα και χρόνια χαμηλή οσφυαλγία, αλλά σε ένα οξύ επεισόδιο η χρησιμότητα της δεν είναι πλήρως εξακριβωμένη.

(Δείτε αναλυτικά συμβουλές και οδηγίες για όλες τις συντηρητικές θεραπευτικές τεχνικές στα άρθρα μας).

4. Εναλλακτικές της σπονδυλοδεσίας στη χειρουργική θεραπεία της χρόνιας χαμηλής εμμένουσας οσφυαλγίας

• Διαμεσοσπονδύλια θερμοθεραπεία:
• Διαδερμική πυρηνοτομία και πυρηνοπλαστική
• Συσκευές δυναμικής σταθεροποίησης
• Τεχνητή αντικατάσταση δίσκου

5. Χειρουργική θεραπεία

Γενικά, η χρόνια εμμένουσα χαμηλή οσφυαλγία δε σχετίζεται πάντα με συγκεκριμένη διάγνωση. Ασθενείς με πόνο που δε μπορεί να αντιμετωπιστεί, που έχουν επίσης 1-2 ή περισσότερους εκφυλισμένους μεσοσπονδύλιους δίσκους και αποδεδειγμένα ο πόνος προέρχεται από εκεί, είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση. Μετά, λοιπόν, από προσεκτική επιλογή των ασθενών που θα πρέπει να προβούν σε χειρουργική επέμβαση και τη χρήση της καταλληλότερης τεχνικής, τα αναμενόμενα αποτελέσματα είναι πολύ καλά.

Στις ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς με εμμένουσα οσφυαλγία περιλαμβάνονται ο πόνος, ο οποίος  ακινητοποιεί τον ασθενή, αλλοιώνει το κοινωνικό, οικογενειακό και εργασιακό επίπεδο ζωής του και διαρκεί πάνω από 6-12 μήνες, η αποτυχημένη συντηρητική θεραπεία και ευρήματα προχωρημένης εκφύλισης μεσοσπονδυλίου δίσκου/δίσκων στη μαγνητική τομογραφία (ορατά και στην απλή ακτινογραφία).

Η τεχνολογική εξέλιξη στις απεικονιστικές μεθόδους, στις χειρουργικές τεχνικές, στα εμφυτεύματα και στα οστικά μοσχεύματα έχουν διευρύνει τις ενδείξεις για σπονδυλοδεσία. Αυτό γίνεται στα πλαίσια μιας προσπάθειας να περιοριστεί ο αφόρητος πόνος που αποδίδεται είτε στην αστάθεια μεταξύ σπονδύλων είτε στην εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Η σπονδυλοδεσία είναι μια επέμβαση που εφαρμόζεται για δεκαετίες. Οι τεχνικές και οι τρόποι προσπέλασης που χρησιμοποιούνται βελτιώνονται συνέχεια. Κάποια δείγματα αυτής της εξέλιξης είναι η χρήση ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών για τον περιορισμό του τραυματισμού των ιστών και χρήση δραστικών παραγόντων που προάγουν την οστεογένεση συμβάλλοντας στην αποτελεσματικότερη οστική σπονδυλοδεσία.

Η απόφαση για σπονδυλοδεσία λαμβάνεται μόνο μετά από συγκεκριμένη διάγνωση όπου ο δίσκος (δισκογενής οσφυαλγία) ή η νόσος των μικρών αρθρώσεων   ή η αστάθεια,  εξακριβώνονται ως τα συχνότερα αίτια του πόνου.

Η σπονδυλοδεσία στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στις μέρες μας, είναι μία κοινή, συνηθισμένη χειρουργική  θεραπεία της εμμένουσας χαμηλής οσφυαλγίας. Το 2001 μια Σουηδική ομάδα μελετητών, που ασχολείται με τις παθήσεις της σπονδυλικής στήλης (Swedish Lumbar Spine Study Group), έκανε μία μελέτη στην οποία συνέκρινε την αποτελεσματικότητα της σπονδυλοδεσίας με την αποτελεσματικότητα της μη χειρουργικής αντιμετώπισης. Οι δύο αυτοί τρόποι συγκρίθηκαν με βάση την επιτυχία τους στον περιορισμό του πόνου και της κινητικής δυσλειτουργίας. Η  ομάδα που μελετήθηκε αποτελούνταν από 294 ασθενείς με χαμηλή εμμένουσα οσφυαλγία ως αποτέλεσμα εκφυλισμένου μεσοσπονδύλιου δίσκου (χωρίς σπονδυλολίσθηση). Στην φάση της παρακολούθησης των ασθενών αυτών για τα επόμενα 2 χρόνια βρέθηκε ότι αυτοί που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση είχαν καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με αυτούς που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά (μη χειρουργικά).

Η σπονδυλοδεσία περιλαμβάνει την αφαίρεση του δίσκου, την αποκατάσταση του ύψους του μεσοσπονδυλίου διαστήματος για να επανέλθει η φυσιολογική αρχιτεκτονική της λοιπής οσφυικής μοίρας, την αύξηση της καμπυλότητας (λόρδωση) της σπονδυλικής στήλης, έμμεσα τη διάνοιξη των σπονδυλικών τρημάτων και, τέλος, τη σταθεροποίηση των σπονδύλων. Επιπλέον, η σπονδυλοδεσία εξαλείφει τον πόνο που προέρχεται από τη νόσο των μικρών αρθρώσεων.

Οι μέθοδοι που εφαρμόζει ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός Σπονδυλικής Στήλης Παύλος Χριστοδούλου   για τη σπονδυλοδεσία ως θεραπεία της χαμηλής εμμένουσας οσφυαλγίας είναι:

• η οπισθιοπλάγια σπονδυλοδεσία
• η πρόσθια αφαίρεση του δίσκου σε συνδυασμό με διαμεσοσπονδύλιο σπονδυλοδεσία
• η οπίσθια αφαίρεση του δίσκου σε συνδυασμό με διαμεσοσπονδύλιο σπονδυλοδεσία
• η κυκλική σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης τεχνικές 360 ή 270 μοιρών.

Παρόλο που δεν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις για την κάθε τεχνική, ο εξειδικευμένος Χειρουργός Σπονδυλικής Στήλης, προτείνει την καταλληλότερη, λαμβάνοντας υπόψη τα ανατομικά χαρακτηριστικά του ασθενή.

• Δείτε αναλυτικά για όλες τις τεχνικές σπονδυλοδεσίας