Οσφυϊκή διαμεσοσπονδύλιος σπονδυλοδεσία
Η πρόσθια οσφυϊκή και η οπίσθια οσφυϊκή διαμεσοσπονδύλιος σπονδυλοδεσία καθώς και η κυκλική σπονδυλοδεσία εξαλείφουν τον μεσοσπονδύλιο δίσκο ως πιθανή πηγή πόνου και ενδεχoμένως απαιτούν μικρότερη ποσότητα οστικού μοσχεύματος σε σχέση με την οπίσθια σπονδυλοδεσία. Αυτή η τεχνική, επίσης, επαναφέρει στο φυσιολογικό ύψος το μεσοσπονδύλιο διάστημα και ενδεχομένως απαιτεί μικρότερη ποσότητα οστικού μοσχεύματος σε σχέση με την οπίσθια σπονδυλοδεσία.
Πλεονέκτημα είναι η πλήρης αποκάλυψη του πάσχοντος δίσκου και η ευχερής εκτομή αυτού για τοποθέτηση εμφυτεύματος ή μοσχεύματος.
Ο περιορισμός της κινητικότητας ενός μεσοσπονδύλιου δίσκου που επιτυγχάνεται με την οπισθιοπλάγια τεχνική ίσως δεν αποτρέπει και την απελευθέρωση βιοχημικών ουσιών στην πλούσια σε νευρικές απολήξεις περιφέρεια του δίσκου. Μια ομάδα μεθόδων εξαλείφουν τον μεσοσπονδύλιο δίσκο ως πιθανή πηγή του πόνου. Και αυτές είναι η πρόσθια οσφυϊκή διαμεσοσπονδύλιος σπονδυλοδεσία, η οπίσθια οσφυϊκή διαμεσοσπονδύλιος σπονδυλοδεσία και, τέλος, η κυκλική σπονδυλοδεσία.
Αναλυτικά οι τεχνικές:
Α) Οπίσθια οσφυϊκή διαμεσοσπονδύλιος σπονδυλοδεσία (Posterior Lumbar Interbody Fusion –PLIF)
Η Οπίσθια Οσφυϊκή Διαμεσοσπονδύλιος Σπονδυλοδεσία είναι απαιτητική μέθοδος από άποψη τεχνικής με υψηλό ποσοστό επιπλοκών, όμως απομακρύνει την πηγή του πόνου, αποκαθιστά το ύψος του μεσοσπονδύλιου διαστήματος και αποσυμπιέζει τα νεύρα.
Είναι μια μέθοδος απαιτητική από άποψη τεχνικής. Περιλαμβάνει ευρεία οπίσθια αποσυμπίεση και πλήρη αφαίρεση του δίσκου. Aπαιτείται η παρεκτόπιση των νευρικών ριζών και του νωτιαίου σάκου για να αποκαλυφθεί ο δίσκος. Το οστικό μόσχευμα τοποθετείται μπροστά μεταξύ των σπονδυλικών σωμάτων. Μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθούν ειδικοί κλωβοί για σταθερότητα, στήριξη και αποκατάσταση του ύψους του μεσοσπονδύλιου διαστήματος. Κυκλοφορούν πολλά είδη μεταλλικών ή συνθετικών κλωβών, σταθερών ή εκπτυσσόμενων . Η χρήση διαυχενικών βιδών προτείνεται για την αποφυγή σχηματισμού ψευδάρθρωσης και μετατόπισης- μετανάστευση του μοσχεύματος ή του κλωβού.
Στα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου περιλαμβάνονται η απομάκρυνση της πηγής του πόνου, η αποκατάσταση του ύψους του μεσοσπονδυλίου διαστήματος και η αποσυμπίεση των νεύρων. Η προσθήκη του μοσχεύματος ή του κλωβού με μόσχευμα μπροστά διαμεσοσπονδυλίως προσθέτει επιπλέον σταθερότητα καθώς η πρόσθια περιοχή της σπονδυλικής στήλης στην οποία αυτά τοποθετούνται είναι υπεύθυνη για την στήριξη του 80% του βάρους. Στα μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου περιλαμβάνονται το ενδεχόμενο τραυματισμού κάποιου νεύρου ή και της σκληρής μήνιγγας του νωτιαίου μυελού, της μετατόπισης των εμφυτευμάτων, της εμφάνισης της νόσου της σπονδυλοδεσίας λόγω τραυματισμού των παρασπονδυλικών μυών και του σχηματισμού ψευδάρθρωσης.
Το υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών φαίνεται να είναι το σημαντικότερο μειονέκτημα της μεθόδου αυτής. Από τις χειρότερες επιπλοκές είναι η εμφάνιση ριζιτιδικού πόνου ανθεκτικού στην θεραπεία και με αίτιο μάλλον την έντονη παρεκτόπιση ρίζας σε ασθενή που προεγχειρητικά δεν παρουσίαζε ριζιτιδικό πόνο.
Β) Διατρηματική οσφυϊκή διαμεσοσπονδύλιος σπονδυλοδεσία (TLIF)
Η Διατρηματική Οσφυϊκή Διαμεσοσπονδύλιος Σπονδυλοδεσία είναι πιο αποτελεσματική μέθοδος για την ακινητοποίηση της πρόσθιας σπονδυλικής στήλης σε σύγκριση με την οπισθοπλάγια σπονδυλοδεσία.
Η Οπίσθια Οσφυϊκή Διαμεσοσπονδύλιος Σπονδυλοδεσία είναι απαιτητική μέθοδος από άποψη τεχνικής με υψηλό ποσοστό επιπλοκών, όμως απομακρύνει την πηγή του πόνου, αποκαθιστά το ύψος του μεσοσπονδύλιου διαστήματος και αποσυμπιέζει τα νεύρα. Είναι μια παραλλαγή της προηγούμενης μεθόδου στην οποία με οπίσθια προσπέλαση γίνεται μονόπλευρη εκτομή μίας μικρής άρθρωσης. Αυτό επιτρέπει την πρόσβαση στον μεσοσπονδύλιο δίσκο και την επίτευξη σταθερότητας στο πρόσθιο μέρος της σπονδυλικής στήλης με την εισαγωγή κλωβού με οστικό μόσχευμα.
Αυτός ο τρόπος προσπέλασης μειώνει τον κίνδυνο για τραυματισμό κάποιου νευρικού στοιχείου, αποτρέπει την πρόσθια προσπέλαση της σπονδυλικής στήλης που σχετίζεται με επιπλοκές, περιορίζει την καταστροφή συνδεσμικών στοιχείων, περιορίζει αφαίρεση μεγάλης οστικής μάζας σπονδυλικών στοιχείων και προσφέρει άμεση κινητοποίηση. Επίσης, η ακινητοποίηση της πρόσθιας σπονδυλικής στήλης είναι με αυτή τη μέθοδο πιο αποτελεσματική σε σχέση με την ακινητοποίηση με οπισθοπλάγια σπονδυλοδεσία.
Γ) Πρόσθια οσφυϊκή διαμεσοσπονδύλιος σπονδυλοδεσία
Αυτή η μέθοδος περιλαμβάνει την πρόσθια προσπέλαση στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, την πλήρη εκτομή του πάσχοντος δίσκου και την προετοιμασία της περιοχής για ενσωμάτωση του μοσχεύματος.
Κύριο πλεονέκτημα σε αυτή τη μέθοδο είναι η αμεσότερη και πληρέστερη αποκάλυψη του πάσχοντος δίσκου σε σχέση με την οπίσθια προσπέλαση. Επίσης, ο πιθανός τραυματισμός νευρικών στοιχείων, παρασπονδυλικών μυών της σπονδυλικής στήλης και μικρών αρθρώσεων αυτής, αποκλείονται ως επιπλοκές.
Υπάρχουν, όμως, και μειονεκτήματα. Στις επιπλοκές ανήκουν ο πιθανός τραυματισμός των μεγάλων αγγείων, του λεπτού ή παχέος εντέρου, του προϊερού νευρικού πλέγματος και το ενδεχόμενο παλίνδρομης εκσπερμάτισης. Τέλος, για την πρόσθια προσπέλαση θα χρησιμοποιηθεί ανοιχτή ή λαπαροσκοπική τεχνική που ενδεχομένως να απαιτήσει και την παρουσία γενικού χειρουργού.
Ως εμφύτευμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόσχευμα από τον ίδιο τον οργανισμό (αυτομόσχευμα) ή από άλλον (αλλομόσχευμα). Τα εμφυτεύματα (spacers) με χώρο για οστικό μόσχευμα συγκεντρώνουν αρκετά πλεονεκτήματα όπως την καλύτερη ενσωμάτωσή τους (bone fusion), την αποκατάσταση και την διατήρηση του ύψους του μεσοσπονδυλίου διαστήματος και την καλύτερη ευθυγράμμιση σε οβελιαίο επίπεδο. Κάποια εμφυτεύματα απαιτούν επιπλέον και σπονδυλοδεσία από πίσω. Αυτό εξαρτάται από την παρουσία αστάθειας ή σπονδυλολίσθησης στην περιοχή ή μη παροχή επαρκούς σταθερότητας με τα μόνο από μπροστά εμφυτεύματα.
Τα αποτελέσματα αυτής της μεθόδου εξαρτώνται από τον αριθμό των διαστημάτων που θα περιληφθούν στην σπονδυλοδεσία, τον τύπο του εμφυτεύματος που θα χρησιμοποιηθεί και το αν το μόσχευμα που θα χρησιμοποιηθεί είναι αυτομόσχευμα (από τον ίδιο τον οργανισμό του ασθενούς ) ή αλλομόσχευμα (από άλλο ανθρώπινο οργανισμό). Τα καλύτερα αποτελέσματα εμφανίζουν οι ασθενείς με πόνο που προέρχεται τεκμηριωμένα από πάσχοντα δίσκο, σε ένα ή δύο ή και περισσότερα επίπεδα και μετά από προσεκτική εκτίμηση της συνολικής τους κατάστασης.
