Οσφυϊκή δισκεκτομή με πλήρως ενδοσκοπική διαπεταλιακή τεχνική
Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί πλήθος ενδοσκοπικών τεχνικών για την αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου (δισκεκτομή). Πολλές εταιρείες με ειδικά εργαλεία και ενδοσκόπια ενεργοποιούνται στον χώρο αυτό. Η Storz έχει τελευταία εξελίξει το σύστημα TIP: τα αρχικά για Transforaminal (διατρηματικά), Interlaminar (διαπεταλιακά), Posterolateral (οπισθιοπλάγια) τα οποία έχουν σχέση με την οδό προσπέλασης του δίσκου.
Η άμεση πρόσβαση στον επισκληρίδιο χώρο υπό συνεχή οπτική επαφή αποτελεί προϋπόθεση κάθε επιτυχημένης επέμβασης στο σπονδυλικό κανάλι.
Για τις τεχνικές αυτές της ελάχιστης παρεμβατικότητας έχουν σχεδιασθεί και ειδικά εργαλεία πολύ μικρής διαμέτρου όπως εικονίζονται παρακάτω.
Γι’ αυτόν το λόγο κατά την πλήρως ενδοσκοπική διατρηματική τεχνική συχνά απαιτείται πλάγια προσπέλαση της οσφυϊκής μοίρας.
Οι οστικές και νευρικές δομές που διαπερνούν τα τρήματα περιορίζουν την κινητικότητα του ενδοσκοπίου και των ειδικών εργαλείων μέσα σε αυτά και κατ’ επέκταση και τις ενδείξεις για επεμβάσεις αυτού του τύπου. Επιπλέον, στα κατώτερα τμήματα της οσφυϊκής μοίρας , η επιθυμητή πλάγια προσπέλαση εμποδίζεται από τα οστά της λεκάνης. Επομένως ορισμένες παθολογικές περιπτώσεις –συγκεκριμένες προβολές δίσκων είναι αδύνατο να αντιμετωπιστούν με την πλήρως ενδοσκοπική διατρηματική τεχνική.
Η χρήση ανατομικών σημείων πρόσβασης στο σπονδυλικό κανάλι θα περιορίσει σημαντικά τον χειρουργικό τραυματισμό ευαίσθητων δομών. Αυτά τα σημεία είναι το μεσοσπονδύλιο τρήμα και το διαπεταλιακό παράθυρο.
Στον κύκλο εμφανές το τρήμα δια του οποίου θα εισέλθει το ενδοσκόπιο (διατρηματική προσπέλαση) για την αφαίρεση του δίσκου ο οποίος σε συγκεκριμένους ασθενείς προβάλλει και πιέζει την ρίζα (άσπρο βέλος) στο σημείο αυτό.
Το διαπεταλικό παράθυρο εμφανές στην face ακτινογραφία ή ακτινοσκόπηση.
Έτσι, νωρίς στην δεκαετία του 1920 περιγράφηκε για πρώτη φορά η είσοδος μέσω του διαπεταλιακού παραθύρου. Τα επόμενα χρόνια αναπτύχθηκαν διάφορες εναλλακτικές μέθοδοι, όπως η ενδοδισκική αποσυμπίεση με χημική λύση του πυρήνα.
Στις αρχές της δεκαετίας του 80 περιγράφηκε η ενδοσκοπική επισκόπηση του μεσοσπονδύλιου χώρου μετά από ανοιχτή αποσυμπίεση. Στις πλήρως ενδοσκοπικές επεμβάσεις διενεργούνταν κυρίως η διατρηματική τεχνική με οπισθοπλάγια προσπέλαση.
Μια μικροχειρουργική τεχνική με την βοήθεια μικροσκοπίου αναπτύχθηκε στα τέλη των 70s και αργότερα εδραιώθηκε ως η τεχνική εκλογής στην διαπεταλιακή αποσυμπίεση του σπονδυλικού καναλιού. Μια ενδοσκοπικώς καθοδηγούμενη/ μικροενδοσκοπική τεχνική περιγράφηκε στα τέλη της δεκαετίας του 1990: μέσω του ενδοσκοπίου γίνεται ορατό στο monitor το εκτεθειμένο χειρουργικό πεδίο.
Κατά τη συνηθισμένη τεχνική, το σπονδυλικό κανάλι πρέπει να ανοιχθεί έτσι ώστε να υπάρξει πρόσβαση στον επισκληρίδιο χώρο.
Διαπεταλιακός χώρος που διανοίγεται για πρόσβαση του επισκληριδίου χώρου.
Αυτό περιλαμβάνει όχι μόνο διάνοιξη του ωχρού συνδέσμου αλλά και αφαίρεση οστικού τμήματος.
Βασικός στόχος είναι το εύρος του σημείου πρόσβασης να επιτρέπει ταυτόχρονα την οπτική επαφή με το σπονδυλικό κανάλι και την εργασία με διάφορα εργαλεία. Προβλήματα μπορεί να προκύψουν λόγω τραυματισμού στο σημείο πρόσβασης , λόγω καταστροφής σταθεροποιητικών δομών ή μετά τη δημιουργία ουλής. Ο βασικός ρόλος του μικροσκοπίου ,η των μεγεθυντικών γυαλιών με μετωπιαίο φώς, είναι να μειώσει το μέγεθος του σημείου πρόσβασης καθώς και να παρέχει τις καλύτερες δυνατές συνθήκες φωτισμού και ορατότητας. Η καταστροφή ορισμένων δομών στο σπονδυλικό κανάλι είναι αναπόφευκτη.
Η μικροενδοσκοπική τεχνική παρέχει πρόσβαση με μικρότερο τραυματισμό σε σύγκριση με την μικροσκοπική τεχνική.
Μικροενδοσκοπική τεχνική
Το πλεονέκτημά της έγκειται στην μικρότερη απόσταση μεταξύ του πεδίου εργασίας και του συστήματος οπτικοποίησης. Δεν πρόκειται για μια πλήρως ενδοσκοπική τεχνική με την στενή έννοια του όρου. Στις μέρες μας η μικροενδοσκοπική πρόσβαση συχνά συνδυάζεται με τη μικροσκοπική χειρουργική τεχνική. Κοινό χαρακτηριστικό σ’ αυτές τις τεχνικές είναι το γεγονός ότι το μονοπάτι εισόδου πρέπει να είναι μεγαλύτερο από αυτό που θα ήταν απαραίτητο για αυτή καθαυτή την εργασία στο σπονδυλικό κανάλι.
Έτσι τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκε η πλήρως ενδοσκοπική διαπεταλιακή προσέγγιση , ώστε να αξιοποιηθούν τα γνωστά προτερήματα των διατρηματικών επεμβάσεων και της αρθροσκόπησης
Το γεγονός ότι το σύστημα φωτισμού και απεικόνισης βρίσκεται μέσα στο πεδίο εργασίας επιτρέπει την ελαχιστοποίηση του τραυματισμού δομών. Με συνεχείς πλύσεις επιτυγχάνονται τέλειες συνθήκες ορατότητας. Η κίνηση του ενδοσκοπίου ελέγχεται με την τεχνική του joystick. Η χρήση καναλιού (trocar) εργασίας προστατεύει τις νευρικές δομές. Σε συνδυασμό με τη χρήση νέων εξελιγμένων εργαλείων πρόκειται για μια πραγματικά ελάχιστα επεμβατική τεχνική.
Κύρια ένδειξη είναι οι παθολογικές καταστάσεις εντός του σπονδυλικού καναλιού. Προσοχή πρέπει να δοθεί στο εύρος του διαπεταλιακού παραθύρου, το οποίο αν είναι πολύ στενό μπορεί να εμποδίζει την ελεύθερη διέλευση του ενδοσκοπίου. Σ’ αυτήν την περίπτωση μπορεί να αφαιρεθεί οστούν χωρίς διάνοιξη του ωχρού συνδέσμου ή καταστροφή των συνδέσμων της αρθρικής απόφυσης των σπονδύλων. Γενικότερα η αφαίρεση οστού πρέπει να αποφεύγεται, αν και σε κάποιες περιπτώσεις στένωσης του σπονδυλικού καναλιού καθίσταται απαραίτητη. Η ελαστικότητα του ωχρού συνδέσμου επιτρέπει την διείσδυση στο σπονδυλικό κανάλι με ελάχιστη διάνοιξη του συνδέσμου, της τάξεως μερικών χιλιοστών(mm). Για να ελαχιστοποιηθεί η καταστροφή δομών μπορεί να προτιμηθεί κρανιοουριαία προσέγγιση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Η πλήρως ενδοσκοπική διαπεταλιακή τεχνική επιτρέπει την επιλεκτική επέμβαση σε παθολογίες εντός του σπονδυλικού καναλιού με ελάχιστο τραυματισμό.
Η διατρηματική τεχνική είναι καταλληλότερη για ενδοδισκική και ενδο- ή εξωτρηματική εργασία. Η διατρηματική προσέγγιση υπόκειται σε περισσότερους περιορισμούς από την διαπεταλιακή αλλά προκαλεί μικρότερη καταστροφή ιστών. Λόγω ανατομικών και παθολογικών παραγόντων η αναλογία διατρηματικών προς τις διαπεταλιακές επεμβάσεις στην κλινική πράξη είναι περίπου 40 προς 60.
Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση με ταυτόχρονη χρήση ρολών στην περιοχή του θώρακα και της λεκάνης.
Το σημείο εισόδου καθορίζεται με βάση ανατομικά σημεία υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, λαμβάνοντας πάντα υπόψη την υποκείμενη παθολογία. Η τομή στο δέρμα θα πρέπει να γίνεται κατά το δυνατόν κεντρικά ως προς το διαπεταλιακό παράθυρο. Στην συνέχεια προωθείται ο διαστολέας δια της τομής και μέχρι τον ωχρό σύνδεσμο, πάντα υπό οπισθοπρόσθια ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Η υπόλοιπη επέμβαση πραγματοποιείται υπό πλάγια ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Ο βραχίονας εργασίας προωθείται προς των ωχρό σύνδεσμο μέσω του διαστολέα, ο οποίος στην συνέχεια απομακρύνεται.
Το ενδοσκόπιο προωθείται μέσω του βραχίονα εργασίας και μέσω αυτού προωθούνται όλα τα απαραίτητα για την επέμβαση εργαλεία. Έτσι επιτυγχάνεται πλήρης οπτικός έλεγχος και προστασία των νευρικών δομών κατά την διάρκεια της επέμβασης.Η εκτομή μικρού τμήματος οστού μπορεί να χρειαστεί είτε για να εξασφαλιστεί η απαραίτητη κινητικότητα μέσα στο σπονδυλικό κανάλι είτε εάν προκύψουν προβλήματα κατά την είσοδο.
Μετά την είσοδο στον επισκληρίδιο χώρο αναγνωρίζεται ο σάκκος ,η ρίζα και η προβάλων δίσκος ο οποίος και αφαιρείται με ειδικά εργαλεία μέσω της κάνουλας εργασίας. Όλες οι εργασίες (επισκόπηση-αιμόσταση-διερεύνηση-κινητοποίηση ρίζας-εκτομή συμφύσεως-δισκεκτομή ) διενεργούνται μεσω του καναλιού εργασίας διαμέτρου 3,5 χιλιοστών με συνολική διάμετρο του ολου συστήματος (οπτική – αγωγοί προσαγωγής – απαγωγής νερού – κανάλι εργασίας) τα 6,5 χιλιοστά. Ελάχιστος ως εκ τούτου τραυματισμός στοιχείων μυικών και συνδεσμικών της περιοχής.
Ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός Δρ. Παύλος Χριστοδούλου, εφαρμόζει και την τεχνική της Οσφυϊκής δισκεκτομής με πλήρως ενδοσκοπική δια- και εξωτρηματική τεχνική.
