Η πλήρως ενδοσκοπική τεχνική με διατρηματική προσέγγιση, με ανατομικούς όρους, σημαίνει ότι ο μεσοσπονδύλιος δίσκος προσεγγίζεται μέσω μιας πλαγιοπίσθιας προσέγγισης διαμέσου του μεσοσπονδύλιου τρήματος, μεταξύ των εξερχόμενων και διερχόμενων νευρικών ινών, χωρίς την ανάγκη εκτομής οστικών ή συνδεσμικών δομών.
Λόγω ανατομικών και παθολογικών παραγόντων η αναλογία διατρηματικών προς τις διαπεταλιακές επεμβάσεις στην κλινική πράξη είναι περίπου 40% προς 60%.
Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση με ταυτόχρονη χρήση ρολών στην περιοχή του θώρακα και της λεκάνης. Το σημείο εισόδου στο δέρμα για την χειρουργική πρόσβαση δεν προσδιορίζεται με μέτρηση σε εκατοστά, αλλά σε ατομική ανατομική βάση, υπό ακτινολογικό έλεγχο. Η προσέγγιση επιτρέπει εφαπτομενική πρόσβαση στο σπονδυλικό σωλήνα και, συνεπώς, την άμεση οπτικοποίηση της κοιλιακής επισκληρίδιου χώρας με συνεχή έκπλυση, η οποία απαιτείται ώστε να επιτευχθεί επαρκής αποσυμπίεση. Σε συνδυασμό με τα πρόσφατα ανεπτυγμένα ενδοσκόπια με μεγάλο σωλήνα εργασίας και τα αντίστοιχα εργαλεία, γλύφανα για μαλακά μόρια και οστά , αυτή η τεχνική έχει ευρύ, αλλά σαφώς καθορισμένο, φάσμα ενδείξεων.
Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό πλάγια ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Ο βραχίονας εργασίας προωθείται προς των ωχρό σύνδεσμο μέσω του διαστολέα, ο οποίος στην συνέχεια απομακρύνεται.
Το ενδοσκόπιο προωθείται μέσω του βραχίονα εργασίας και μέσω αυτού προωθούνται όλα τα απαραίτητα για την επέμβαση εργαλεία. Έτσι επιτυγχάνεται πλήρης οπτικός έλεγχος και προστασία των νευρικών δομών κατά την διάρκεια της επέμβασης.
Η εκτομή μικρού τμήματος οστού (πετάλου) μπορεί να χρειαστεί είτε για να εξασφαλιστεί η απαραίτητη κινητικότητα μέσα στο σπονδυλικό κανάλι είτε εάν προκύψουν προβλήματα κατά την είσοδο.
Μετά την είσοδο στον επισκληρίδιο χώρο αναγνωρίζεται ο σάκος, η ρίζα και ο προβάλων δίσκος ο οποίος και αφαιρείται με ειδικά εργαλεία μέσω της κάνουλας εργασίας.
Όλες οι εργασίες (επισκόπηση-αιμόσταση-διερεύνηση-κινητοποίηση ρίζας-εκτομή συμφύσεως-δισκεκτομή ) διενεργούνται μεσω του καναλιού εργασίας διαμέτρου 3,5 χιλιοστών με συνολική διάμετρο του ολου συστήματος (οπτική –αγωγοί προσαγωγής –απαγωγής νερού –κανάλι εργασίας) τα 6,5 χιλιοστά. Ελάχιστος ως εκ τούτου τραυματισμός στοιχείων μυικών και συνδεσμικών της περιοχής
Οι περισσότερες τέτοιες εγχειρήσεις εκτελούνται με σκοπό την ενδοδισκική ή εξωδισκική τρηματική θεραπεία. Η μείωση του ενδοδισκικού όγκου και πίεσης μπορεί να μειώσει τη σχετιζόμενη με το δίσκο συμπίεση σάκκου ή ρίζας. Η απομάκρυνση ενδο- και εξωτρηματικού υλικού του δίσκου είναι τεχνικά δυνατή. Ελεύθερο τεμάχιο δίσκου (δίσκος sequestrated) που βρίσκεται εντός του σπονδυλικού σωλήνα, μπορεί γενικά να υποστεί εκτομή με ανάδρομο τρόπο, ενδοδισκικά, μέσω του δακτυλιοειδούς ελλείμματος . Αυτό πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας μια τεχνική «μέσα- έξω».
Απομονωμένο υλικό από τον πυρήνα του δίσκου ανευρίσκεται εντός του σπονδυλικού σωλήνα ραχιαία του δακτυλίου, εντός του κοιλιακού επισκληρίδιου χώρου εσωτερικά της μέσης γραμμής του αυχένα του σπονδύλου. Σε πολλές περιπτώσεις, επεκτείνεται ως τη μέση γραμμή, ή ακόμη ως την ετερόπλευρη πλευρά.
Η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι το έλλειμα-σχισμή του ινώδους δακτυλίου του δίσκου είναι συχνά μικρότερο από τη διάμετρο του ελεύθερου τεμαχίου του δισκικού πυρήνα. Πολλές φορές δεν υπάρχει πλέον καμία άμεση σύνδεση του ελεύθερου δισκικού τεμαχίου με τον μεσοδισκικό χώρο-κυρίως δίσκο. Στην περίπτωση πολύ εκφυλισμένων δίσκων, ή παλαιότερων δισκοκηλών, η συνέχεια του ελεύθερου δισκικού υλικού με τον κυρίως δίσκο συχνά έχει χαθεί και η απομάκρυνση του σε ένα κομμάτι-τεμάχιο γενικά δεν είναι δυνατή. Αυτοί οι παράγοντες συχνά δυσχεραίνουν την εκτομή απομονωμένου πυρηνικού υλικού με τη χρήση μιας διαδισκικής παλίνδρομης προσέγγισης. Επομένως, προκειμένου να επιτευχθεί επαρκής αποσυμπίεση, είναι απαραίτητη η προσέγγιση της εξωδισκικής κοιλιακής επισκληρίδιου χώρας άμεσα, υπό συνεχή οπτικό έλεγχο δηλαδή να προτιμηθεί μια διαπεταλιακή τεχνική.
Η πιο συχνή θέση οσφυϊκών κηλών των μεσοσπονδύλιων δίσκων είναι στα κατώτερα τμήματα. Η διάμετρος του μεσοσπονδύλιου τρήματος ελαττώνεται με φορά από κρανίο προς την ουραία περιοχή. Επιπρόσθετη στένωση μπορεί να προκύψει από εκφυλιστικές αλλαγές. Ιδιαίτερα στα κατώτερα οσφυϊκά επίπεδα, αυτοί οι ανατομικοί παράγοντες συχνά δυσχεραίνουν την επίτευξη εξωδισκικής πρόσβασης της κοιλιακής επισκληριδίου χώρας υπό οπτικό έλεγχο, όταν χρησιμοποιείται η πλαγιοπίσθια προσέγγιση.
Παρόμοια, η πλάγια τοποθέτηση του ενδοσκοπίου, έτσι ώστε να φτάσει το σπονδυλικό σωλήνα εφαπτομενικά, αφού η πρόσβαση έχει ήδη δημιουργηθεί με οδηγούς βελόνες και διαστολείς, είναι τεχνικά δύσκολη, εξαιτίας της προηγούμενης διόδου διαμέσου των μαλακών ιστών και του ζυγοαποφυσιακού συνδέσμου. Αυτά τα προβλήματα κάνουν δύσκολη την επίτευξη επαρκούς αποσυμπίεσης σε αξιόπιστη βάση, όταν χρησιμοποιείται πλαγιοπίσθια προσέγγιση. Για αυτούς τους λόγους, τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί μια πλάγια διατρηματική προσέγγιση.
Ως κατευθυντήρια οδηγία για την αποσυμπίεση του σπονδυλικού σωλήνα, η ουραία και η κρανιακή κινητικότητα θα πρέπει να εκτείνονται μέχρι το μέσον και την αρχή του σπονδυλικού αυχένα, αντίστοιχα. Τα στενωμένα τρήματα δεν αποτελούν πλέον αντένδειξη, αφού μπορούν να διευρυνθούν. Η λεκάνη μπορεί να εμποδίσει την απαιτούμενη πλάγια πρόσβαση, επομένως σε μια όρθια πλάγια ακτινογραφία, δεν θα πρέπει να εξέχει πέρα από το μέσον του κεφαλικώς κείμενου σπονδυλικού αυχένα. Στα υψηλότερα οσφυϊκά επίπεδα, η πλευρικότητα της προσέγγισης περιορίζεται από τα θωρακικά και κοιλιακά όργανα. Εξαιτίας του μεγαλύτερου μεγέθους των μεσοσπονδύλιων τρημάτων κρανιακά και της δυνατότητας εκτομής οστού, μια μεγαλύτερη ακτίνα δράσης επιτυγχάνεται εδώ και συνεπώς μπορεί να επιλεγεί μια λιγότερο πλάγια πορεία.
Στην περίπτωση ενδο- και εξωτρηματικών αποσυμπιεστικών εγχειρήσεων, δεν υπάρχουν περιορισμοί. Εδώ, επίσης, μια πλάγια προσέγγιση επιχειρείται, ώστε να επιτρέψει μια ατραυματική διέλευση κάτωθεν της εξερχόμενης νωτιαίας ρίζας.
Η χειρουργική τεχνική πρόσβασης για ενδο- και εξωτρηματικές δισκοκήλες και τρηματική στένωση μπορεί να διαφέρει από τη συμβατική τεχνική, ώστε να αποφευχθεί ο τραυματισμός των εξερχόμενων νευρικών ριζών που είναι εκτοπισμένες, ή όχι σαφώς εντοπίσιμες. Σε τέτοιες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται η εξωτρηματική προσέγγιση.
Διαδισκικές διαδικασίες, όπως αυτές που χρειάζονται σε σπονδυλοδεσία ή λοίμωξη, συχνά απαιτούν την πλαγιοπίσθια πρόσβαση. Η πρόσβαση καθορίζεται πάντα από το σημείο στόχο, λαμβάνοντας υπόψη την προσωπική παθολογία και ανατομία κάθε ασθενή. Εκτός από τις καθιερωμένες ενδείξεις για τη χρήση της, η διατρηματική πρόσβαση έχει σαφείς περιορισμούς.
1. Τοποθέτηση του ασθενούς
Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση πάνω σε ακτινοδιαπερατό τραπέζι, με ένα πυελικό και ένα θωρακικό ρολό. Η χρήση ενός C-arm είναι απαραίτητη κατά τη διάρκεια της εγχείρησης.
2. Προσδιορισμός της πλευρικής οδού πρόσβασης
Χαρτογράφηση με την βοήθεια του ακτινοσκοπικού μηχανήματος (C-arm) της οπισθιοπλάγιας προσπέλασης.
Η πρόσβαση προσδιορίζεται με βάση ανατομικά ορόσημα, υπό πλάγια και οπισθιοπρόσθια ακτινοσκοπική καθοδήγηση, λαμβάνοντας υπόψη την παθολογία. Ανάλογα με το επίπεδο, η πιθανότητα τραυματισμού ενδοκοιλιακών οργάνων θα πρέπει να αποκλεισθεί.
3. Δημιουργία της πλευρικής πρόσβασης
Αφού το σημείο εισόδου στο δέρμα έχει καθοριστεί και έχει γίνει η τομή προσπέλασης, ένας σπονδυλικός σωληνίσκος εισάγεται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, φροντίζοντας να μην τραυματιστούν νευρικές δομές. Η τοποθέτηση σε σχέση με τον σπονδυλικό σωλήνα καθορίζεται κάθε φορά σύμφωνα με το σημείο στόχο. Μετά, εισάγεται ο οδηγός-σύρμα και ο σπονδυλικός σωληνίσκος απομακρύνεται. Δια του οδηγού εισάγεται ο διαστολέας.
Με περιστροφικές κινήσεις, ο διαστολέας προωθείται κατά μήκος του οδηγού, μέχρι το τρήμα. Μετά την απομάκρυνση του οδηγού σύρματος, και ανάλογα με την παθολογία,ο διαστολέας εισάγεται στον σπονδυλικό σωλήνα δια του τρήματος. Ένα trocar-αυλός εργασίας εισάγεται στη συνέχεια πάνω από τον διαστολέα και ο διαστολέας απομακρύνεται. Πρέπει να υπάρξει μέριμνα, ώστε να προστατευτούν οι νευρικές δομές κατά την διάρκεια όλων των βημάτων.
4. Εκτέλεση της εγχείρησης
Το ενδοσκόπιο προωθείται διαμέσου του αυλού εργασίας. Η εγχείρηση πραγματοποιείται μέσω του ενδοσκοπικού καναλιού εργασίας, χρησιμοποιώντας εναλλασσόμενα σύνολα εργαλείων, υπό πλήρη οπτικό έλεγχο και με συνεχή έκπλυση.
Τα πώματα σφράγισης για το οπτικό περίβλημα και το περίβλημα εργασίας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για μικρές χρονικές περιόδους, όταν η αιμορραγία εμποδίζει την όραση, αφού λόγω της μεγάλης διάρκειας εγχείρησης και απαρατήρητων εμποδίων που δημιουργούνται από το υγρό έκπλυσης, υπάρχει θεωρητικά ο κίνδυνος της υπερφόρτωσης από τον όγκο και της αύξησης της πίεσης εντός του σπονδυλικού σωλήνα, καθώς και στις σχετιζόμενες και γειτονικές δομές. Η εμπειρία έχει δείξει ότι, όπως συμβαίνει με όλες τις νέες τεχνικές, ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μεγαλύτερος κατά την περίοδο εκμάθησης.
5. Δημιουργία της πλαγιοπίσθιας πρόσβασης.
Η παρεμπόδιση της πλευρικής πρόσβασης από τη λεκάνη, ή ο κίνδυνος πρόκλησης τραυματισμού σε όργανα της κοιλίας ή του θώρακα στα κεφαλικά οσφυϊκά τμήματα, μπορεί να απαιτήσουν μια περισσότερο οπίσθια, ή ακόμη και πλαγιοπίσθια, προσέγγιση στις διαδισκικές επεμβάσεις.
Το σημείο εισόδου στο δέρμα εξαρτάται από την παθολογία και ανατομία κάθε ασθενή και μπορεί είτε να υπολογιστεί σε εκατοστά από τη μέση γραμμή, είτε να προσδιοριστεί με κατάλληλη τοποθέτηση του εισαγόμενου σπονδυλικού σωληνίσκου. Τα ακόλουθα βήματα, που περιλαμβάνουν την εισαγωγή του οδηγού σύρματος, του διαστολέα, του καναλιού εργασίας, και τελικά του ενδοσκοπίου, είναι τα ίδια όπως στην διαδικασία που περιγράφηκε παραπάνω.
